a) Mục đích:
– Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu; phương thức
đóng BHXH tự nguyện; nơi đăng ký KCB ban đầu
– Kê khai khi có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức
danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …
– Kê khai thành viên Hộ gia đình đối với các trường hợp người tham gia chưa xác định được mã số BHXH hoặc chưa có trong
dữ liệu quản lý.
b) Trách nhiệm lập:
– Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.
– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).
c) Thời gian lập:
– Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia
BHXH tự nguyện: Khi tham gia lần đầu hoặc khi thay đổi thông tin hoặc chưa xác
định được mã số BHXH hoặc hoặc điều chỉnh thông tin hoặc truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
– Đối với người chỉ tham gia BHYT:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;
+ Người tham gia khi có thay đổi thông tin; người tham gia chưa xác định được
mã số BHXH.
d) Phương pháp lập:
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng
chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT,
BHTN, BHTNLĐ-BNN.
[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng
năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn
cước.
[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia
(nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc
chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc
chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã
(phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố
đã đăng ký giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai
sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành
chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng
ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi
đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết
thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn);
huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.
[08]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp
dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.
[09]. Mã số BHXH: ghi mã BHXH đã được cơ quan BHXH
đã cấp; trường trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể
tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://id.baohiemxahoi.gov.vn
(nếu đủ điều kiện) hoặc bỏ trống và kê khai kê khai bổ sung đầy đủ thành viên hộ
gia đình vào phần Phụ lục
[09.1]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại
liên hệ (nếu có).
[09.2]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn
cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
[10]. Mã hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được
cấp; trường trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể
tra cứu mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://id.baohiemxahoi.gov.vn
(nếu đủ điều kiện) hoặc bỏ trống và kê khai kê khai bổ sung đầy đủ thành viên hộ
gia đình vào phần Phụ lục. Riêng trẻ em dưới 6 tuổi trong phần Phụ lục chỉ cần
kê khai tiêu chí “Họ và tên chủ hộ” và “Số sổ hộ khẩu”…
[11].
Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham
gia BHXH tự nguyện lựa chọn.
[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở
nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03
tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …
[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu
(danh sách
đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng
năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).
[14].Nội dung thay đổi, yêu cầu:
ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin
liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi
đăng ký KCB ban đầu …
[15]. Hồ sơ kèm theo:
– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại
giấy tờ chứng minh.
– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT
cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
– Đối với người tham gia truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN bổ sung Bảng kê thông tin (Mẫu
D01-TS).
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký
ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm,
tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải
có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời
gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.
Phụ lục: Thành
viên hộ gia đình
a) Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ
thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia khi
có những thay đổi hoặc chưa có trong cơ sở dữ liệu hộ gia đình.
b) Trách nhiệm lập:
– Người tham gia hoặc
chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình.
– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).
c) Thời gian lập: khi tham gia BHXH, BHYT,
BHTN, BHTNLĐ-BNN lần đầu; khi kê khai hoặc hoặc khi
phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia theo hộ gia đình.
d) Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc
sổ tạm trú, giấy tờ liên quan đến tham gia BHXH,
BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN;
đ) Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy
đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên
hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện
(quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
Trường hợp hộ gia đình chỉ có
giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột
ghi chú.
* Chỉ tiêu theo cột:
– Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành
viên trong hộ gia đình.
– Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người
trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và
các thành viên trong hộ).
– Cột 1: ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp;
trường trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu
mã số BHXH tại địa chỉ: http://id.baohiemxahoi.gov.vn
(nếu đủ điều kiện) hoặc bỏ trống.
– Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy
khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
– Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ
(nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
– Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện
(quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai
sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính
thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ
khẩu thường trú hoặc tạm trú.
– Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng,
con, cháu…).
– Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn
cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ
căn cước.
– Cột 7: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham
gia BHYT đối với trường hợp kê khai bổ sung và ghi những nội dung cần ghi chú.
